周圍血管與淋巴疾病

1.周圍血管與淋巴疾病種類較多，主要病理改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂及靜脈瓣膜功能不全等。血管疾病的主要臨床表現(xiàn)可歸納為感覺異常、形態(tài)和色澤改變、結(jié)構(gòu)變化、組織喪失。

2.間歇性跛行：為運動性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重、乏力、脹痛或鈍痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復(fù)始。跛行時間和距離愈短，提示下肢缺血愈嚴(yán)重。下肢間歇性跛行可見于足、小腿或臀部三個平面。

3.靜息痛：持續(xù)性疼痛：靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛。

4.動脈有下列三方面征象。

①搏動減弱或消失：見于管腔狹窄或閉塞性病變；

②雜音：動脈狹窄或局限性擴(kuò)張，或在動靜脈間存在異常交通，血液流速驟然改變，在體表位置可聽到雜音，捫及震顫；

③形態(tài)和質(zhì)地：正常動脈富有彈性，當(dāng)動脈有粥樣硬化或炎癥病變時，動脈質(zhì)地變硬，可以呈屈曲狀、硬化或結(jié)節(jié)等變化。

5.典型的靜脈性潰瘍多發(fā)于小腿遠(yuǎn)側(cè)1/3的內(nèi)踝上方，即“足靴”區(qū)，面積一般較大，也可為點狀，單發(fā)或多發(fā)，呈圓形、類圓形或不規(guī)則，底部常有濕潤的肉芽組織覆蓋，易出血，周圍有淤積性皮炎、皮下脂質(zhì)硬化和色素沉著等改變。

6.動脈硬化性閉塞癥是全身性疾病，發(fā)生在大、中動脈，累及腹主動脈及其遠(yuǎn)端主干動脈時，可引起下肢慢性缺血。男性多見，發(fā)病年齡多在45歲以上，發(fā)病率有增高趨勢。

7.動脈硬化性閉塞癥：①早期癥狀為病肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行。②病肢皮溫明顯降低，色澤蒼白或發(fā)紺，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠(yuǎn)端缺血性潰瘍或壞疽。③病肢的股、腘、脛后及足背動脈搏動減弱或不能捫及。

8.踝肱指數(shù)即踝部動脈壓與較高一側(cè)肱動脈壓比值，正常值為0.9～1.3，＜0.9 提示動脈缺血，＜0.4提示嚴(yán)重缺血。

9.動脈硬化性閉塞癥與下列動脈疾病作鑒別：

①血栓閉塞性脈管炎：多見于青壯年，主要為肢體中、小動脈的節(jié)段性閉塞，往往有游走性淺靜脈炎病史，常無冠心病、高血壓、高脂血癥與糖尿病病史。

②多發(fā)性大動脈炎：多見于青年女性，主要累及主動脈及其分支起始部位，活動期常有紅細(xì)胞沉降率增快及免疫檢測異常。

③糖尿病足：以糖尿病及其多臟器血管并發(fā)癥同時存在為特點。感染后引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見于趾腹、足跟及足的其他負(fù)重部位，潰瘍常向深部組織（肌腱、骨骼）潛行發(fā)展。

10.血栓閉塞性脈管炎又稱 Buerger 病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。多侵襲四肢中、小動靜脈，以下肢多見，好發(fā)于男性青壯年。

11.血栓閉塞性脈管炎病因：①外來因素：主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染；②內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)，以及遺傳因素。其中，主動或被動吸煙是本病發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素。

12.血栓閉塞性脈管炎臨床診斷要點：

①大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；

②病肢有不同程度的缺血癥狀；

③有游走性淺靜脈炎病史；

④病肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；

⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等動脈硬化的常見高危因素。

13.血栓閉塞性脈管炎處理原則：著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。

14.動脈栓塞是指動脈腔被進(jìn)入血管內(nèi)的栓子（血栓、空氣、脂肪、癌栓及其他異物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。

15.動脈栓塞栓子的主要來源如下：

①心源性：引起動脈栓塞的最常見原因，如房顫、風(fēng)濕性心臟病或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時，心房/室壁或人工心臟瓣膜上的血栓脫落等。

②血管源性：如動脈瘤腔內(nèi)的血栓脫落，動脈粥樣斑塊脫落。

③醫(yī)源性：血管腔內(nèi)治療術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲、栓塞材料和支架等異物。

④其他源性：骨折、脂肪抽吸術(shù)等可導(dǎo)致脂肪栓塞，分娩可引起羊水栓塞，惡性腫瘤可有癌栓。栓子可隨血流沖入腦部、內(nèi)臟和肢體動脈，大都停留在動脈分叉處。

16.急性動脈栓塞的典型臨床表現(xiàn)為“5P”征，即疼痛、蒼白、無脈、感覺異常和運動障礙。

17.動脈栓塞的治療：

（1）非手術(shù)治療：

①全身情況不能耐受手術(shù)者；

②遠(yuǎn)端小動脈栓塞，如脛腓干動脈遠(yuǎn)端或肱動脈遠(yuǎn)端的動脈栓塞；

③栓塞時間較長，或有良好的側(cè)支循環(huán)建立，可以維持肢體存活者；

④肢體已出現(xiàn)明顯的壞死征象，手術(shù)已不能挽救肢體。

（2）手術(shù)治療：凡診斷明確，尤其是大、中動脈栓塞，如果病人全身情況允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療，主要包括動脈切開取栓術(shù)、動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、血管腔內(nèi)治療等。

18.雷諾綜合征是指小動脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復(fù)原的典型癥狀。常于寒冷刺激或情緒波動時發(fā)病。

19.雷諾綜合征：多見于青壯年女性；好發(fā)于手指，常為雙側(cè)性，偶可累及趾、面頰及外耳。典型癥狀是順序出現(xiàn)蒼白、青紫和潮紅。

20.靜脈疾病主要分兩類：下肢靜脈反流性疾病，如下肢慢性靜脈功能不全，包括原發(fā)性下肢靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。

21.下肢慢性靜脈功能不全是一組由靜脈反流引起的病癥，常見癥狀為下肢沉重、疲勞和脹痛等。

22.原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見，單獨的小隱靜脈曲張較少見；以左下肢多見，但雙下肢可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，下肢沉重、乏力感，踝部輕度腫脹，“足靴”區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性改變，如皮膚色素沉著、皮炎、濕疹或皮下脂質(zhì)硬化以及潰瘍形成。

23.原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療

（1）非手術(shù)療法：病肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈性繃帶使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。避免久站、久坐，間歇抬高病肢。非手術(shù)療法僅能改善癥狀，適用于：①癥狀輕微且不愿手術(shù)者；②妊娠期發(fā)病，鑒于分娩后癥狀有可能消失，可暫行非手術(shù)療法；③無法耐受手術(shù)者。

（2）硬化劑注射和壓迫療法：硬化劑注入排空的曲張靜脈后引起炎癥反應(yīng)使之閉塞，可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。避免硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)入深靜脈并發(fā)血栓形成。

（3）手術(shù)療法：診斷明確且無禁忌證者都可施行手術(shù)治療。

24.深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。

25.深靜脈血栓形成的病因：靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。

26.典型的血栓包括：頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓。

27.下肢深靜脈血栓形成，根據(jù)血栓形成的部位分型：

①中央型：即髂-股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢明顯腫脹，病側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，病肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。

②周圍型：包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要特征為大腿腫痛，下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過度背伸試驗可致小腿劇痛（Homans征陽性）。

③混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率增快（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。